ガイドラインにないリアル糖尿病薬物療法をガイドする

ガイドラインで標準化されていない「よくある」「まれな」事例に、どう対応する？

「文献が少なくてどうしたらいいかわからない」　「対応しきれているか不安」
糖尿病患者をとりまくさまざまな病態・合併症、臨床での困りごとにフォーカスした40項目をエキスパートたちが解説！糖尿病診療のリアルワールドをもとにした一冊。

●序文

　読者の皆さんは、医学生時代に糖尿病という病気をどう捉えていただろうか。私が医学生であったころ、糖尿病という病気は、75gブドウ糖負荷試験を用いた診断基準も確立しており、診断が単純明快な病気だと思っていた。治療についても食品交換表を用いた食事療法があり、それを順守することが大切だと教わった。その当時は、糖尿病の経口薬はSU薬とビグアナイド薬の２種類しかなく、ビグアナイド薬もSU薬の補助的な役割でしかなかった。ところが、医師になって外来や病棟で糖尿病患者と接すると、診断は簡単だが治療は非常に難しいことを痛感した。
　大学の研修医になり、「根拠に基づく医療」（Evidence―based medicine : EBM）というのが出てきた。EBMが発表された1991年以前は臨床家の勘や経験で糖尿病薬の選択は行われていた。現在では、糖尿病の経口薬は９種類、注射薬は２種類と治療の選択肢が格段に増え、診療ガイドラインも充実してきた。これらの診療ガイドラインを適切に利用することで、臨床的は判断や治療が効率化し、患者アウトカムの向上が期待できる。私自身も日本だけでなく、ADAやEASDの診療ガイドラインを参考にして、まれな病態に関しては文献をその都度、検索してきた。しかし、日本で標準化されたガイドラインが示されていない、よくある病態や、まれな病態にどう対応するのか、まとまった本があればと考えていた。
　リアルワールドで糖尿病をみていると、十人十色、百人百様の糖尿病がある。我々が目にする診療ガイドラインは、あくまでも一般論である。Eddyによると、ガイドラインが適応できるのは６０～９５％の患者にとどまり，９５％以上の患者に適応されるのが「スタンダード」で，５０％ほどの患者には一般的な推奨とは異なる「オプション」が適用されるとしている。つまり、リアルワールドの糖尿病診療はオプションだらけかもしれない。そこで、私自身が読んでみたい本を作ることにした。「第１章　基本的な病態をガイドする」（20項目）ではよくみる2型糖尿病からまれな病態を呈する糖尿病を網羅した。この章を読んでいただければ、最新の糖尿病治療を知ることができる。もしかすると、すでにまれな疾患に出会っていたことに気づくかもしれない。「第２章　合併症をガイドする」（8項目）では、糖尿病が長期にわたることで起こる糖尿病合併症の処方のコツについてレビューやメタアナリシスを元に、その道の専門家に執筆して頂いた。「第３章　特殊な病態をガイドする」（12項目）では、通常の診療ガイドラインで網羅されていないことに触れている。それぞれの章については、読者が読みやすいように、執筆者に病態の概念、治療方針、レビュー・メタアナリシス・ガイドライン、薬物療法の選択と投与法、副作用への配慮、患者への説明で構成されている。薬物療法の選択法だけでなく、患者への説明法もについて触れられているので現場で用いやすいことと思う。本書を読んでいただければ、ガイドラインにないリアル糖尿病に対する自信が高まることを確信している。

（坂根直樹）

略記表 　 9

第1章　基本的な病態をガイドする
1　小児1型糖尿病 　 10
2　成人1型糖尿病の病態と治療 　 16
3　劇症1型糖尿病 　 22
4　緩徐進行1型糖尿病 　 28
5　高齢1型糖尿病 　 33
6　小児2型糖尿病 　 39
7　成人2型糖尿病 　 47
8　肥満を伴う2型糖尿病 　 55
9　ASCVD合併2型糖尿病 　 63
10　高齢2型糖尿病 　 72
11　妊娠糖尿病と糖尿病合併妊娠 　 79
12　ステロイド糖尿病 　 85
13　免疫チェックポイント阻害薬による1型糖尿病 　 92
14　脂肪萎縮症 　 99
15　高インスリン血性低血糖症 　 106
16　インスリン抵抗症（インスリン受容体異常症） 　 112
17　インスリン自己免疫症候群 　 120
18　ミトコンドリア糖尿病（MIDD） 　 126
19　若年発症成人型糖尿病（MODY） 　 134
20　胃切除後反応性低血糖 　 142

第2章　合併症をガイドする
21　神経障害 　 148
22　糖尿病網膜症 　 154
23　糖尿病性腎症 　 161
24　糖尿病性足潰瘍 　 169
25　認知症・軽度認知障害 　 176
26　重症低血糖 　 181
27　夜間低血糖の管理 　 186
28　無自覚低血糖 　 194

第3章　特殊な病態をガイドする
29　多囊胞性卵巣症候群 　 200
30　摂食障害を伴う1型糖尿病 　 206
31　検査前の薬物管理 　 213
32　災害時の薬物療法 　 219
33　経済的困窮者の薬物療法 　 225
34　COVID‒19禍での糖尿病診療 　 232
35　暁現象 　 238
36　インスリンボール 　 245
37　運動時のインスリン調節 　 252
38　ラマダン中の糖尿病管理 　 259
39　イメグリミン 　 265
40　糖尿病に対する外科治療（減量・代謝改善手術） 　 271

薬剤一覧 　 280
索引 　 284